Formulaire en ligne nouveau patient

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Téléphone maison*
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Cell / Téléphone bureau*
Cell Téléphone bureau requis

Courriel*
Courriel requis

Nom du Responsable si mineur, liens de parenté et numéro de téléphone
Nom du parent/gardien requis

Nom de la personne à contacter en cas d'urgence*
Nom de la personne à contacter en cas d'urgence requis

Téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence*
Téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence requis

Relation de la personne à contacter en cas d'urgence*
Relation de la personne à contacter en cas d'urgence requis

Numéro d'assurance maladie du Québec
Numéro d'assurance maladie du Québec requis

Qui peut-on remercier pour votre référence à nos bureaux*
Qui peut-on remercier pour votre référence requis

Détails référence (Liste des noms ou autres)*
Détails référence requis

Quel est la raison de la consultation ?*
Problèmes médicaux requis

Qu'avez-vous fait pour votre problème de pied ?*
Qu'avez-vous fait pour votre problème de pied requis


Au travail, vous faites
Travail assis ?*
Travail assis requis

Travail debout ?*
Travail debout requis

Debout et marche ?*
Debout et marche requis

Quel type d'activité pratiquez-vous ? À quelle fréquence ?
Autre requis

Nom de votre Médecin de famille
Médecin de famille requis

Autres problèmes de santé ou des allergies, S.V.P. expliquez
Autres problèmes ou des allergies, S.V.P. expliquez requis

Avec quelle pharmacie faites-vous affaires ?
Avec quelle pharmacie faites-vous affaires ? requis

Téléphone de la pharmacie
Téléphone de la pharmacie requis

Numéro télécopieur de la pharmacie
Numéro télécopieur de la pharmacie requis


Liste des médicaments que vous prenez, avec ou sans prescription

Nom du médicament      Raison de le prendre      Combien de fois le prenez-vous
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Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

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Votre grandeur*
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Votre Poids*
Champ obligatoire

Pointure de chaussures*
Champ obligatoire

Avez-vous ou portez-vous des orthèses ?*
Champ obligatoire

Est-ce que vous fumez?*
Est-ce que vous fumez requis

Si oui, combien?
Combien requis

Avez-vous déjà fumer?*
Avez-vous déjà fumer requis

Est-ce que vous consommez de l'alcool ?*
Champ obligatoire

Si oui, combien ?
Si oui, combien requis


Politique financière des patients
  • Les services podiatriques ne sont pas couverts par la RAMQ.
  • Les services podiatriques sont remboursés par la majorité des assurances privées. Vous devez en faire la vérification auprès d'eux.
  • Les frais de consultation pour les nouveaux patients sont de 105$ (non taxable)
  • Les comptes en souffrance sont soumis à des procédures de recouvrement. Tous les frais, y compris, mais sans s'y limiter, les frais de recouvrement, les honoraires d'avocat et frais de justice deviennent votre responsabilité en plus du solde dû
  • Il y a des frais d'administration de 25,00 $ pour tous les chèques retournés. Votre compagnie d'assurance ne couvre pas ces frais.
  • Il y a des frais d'administration de 45,00 $ pour tous rendez-vous manqués. Pour annuler un rendez-vous vous devez nous informer 24 heures avant la date du rendez-vous.
  • Politique chirurgicale. le paiement des chirurgies est dû dans son intégralité le jour de la chirurgie.

J'autorise le paiement directement à l'Institut Podiatrique du Québec pour les frais de chirurgie et des prestations médicales ou, le cas échéant d'autres services. Je comprends que je suis financièrement responsable des frais non couverts par mon assurance. J'autorise l'Institut Podiatrique du Québec à divulguer tout renseignement nécessaires dans le cadre de mon traitement, à des fins d'assurance.

Politique de dévoilement des informations du patient

Vous pouvez laisser des messages, discuter de mes traitements, de mes rendez-vous ou fournir tout autre information nécessaire avec les membres de ma famille, amis, mon représentant ou toute autre personne listée ci-dessous.

Je comprends que l’Institut de Podiatrie du Québec ne partagera pas mes informations avec des personnes qui ne figurent pas dans la liste ci-dessous, sauf dans une situation d'urgence ou ma santé est en danger. Je comprends également que ce consentement ne s’applique pas aux fournisseurs médicaux.

S.V.P. inscrire les noms et téléphones (famille, amis ou représentants)
S.V.P. inscrire les noms et téléphones (famille, amis ou représentants) requis

J'ai lu et j'accepte la "Politique de dévoilement des informations du patient"*
Champ obligatoire

J'ai lu et j'accepte la "Politique financière des patients"*
Champ obligatoire

Signature du patient ou tuteur*
Votre nom est obligatoire

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