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Au travail, vous faites
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Avec quelle pharmacie faites-vous affaires ? requis

Téléphone de la pharmacie requis

Numéro télécopieur de la pharmacie requis


Liste des médicaments que vous prenez, avec ou sans prescription

Nom du médicament      Raison de le prendre      Combien de fois le prenez-vous
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Politique financière des patients
  • Les services podiatriques ne sont pas couverts par la RAMQ.
  • Les services podiatriques sont remboursés par la majorité des assurances privées. Vous devez en faire la vérification auprès d'eux.
  • Les frais de consultation pour les nouveaux patients sont de 105$ (non taxable)
  • Les comptes en souffrance sont soumis à des procédures de recouvrement. Tous les frais, y compris, mais sans s'y limiter, les frais de recouvrement, les honoraires d'avocat et frais de justice deviennent votre responsabilité en plus du solde dû
  • Il y a des frais d'administration de 25,00 $ pour tous les chèques retournés. Votre compagnie d'assurance ne couvre pas ces frais.
  • Il y a des frais d'administration de 45,00 $ pour tous rendez-vous manqués. Pour annuler un rendez-vous vous devez nous informer 24 heures avant la date du rendez-vous.
  • Politique chirurgicale. le paiement des chirurgies est dû dans son intégralité le jour de la chirurgie.

J'autorise le paiement directement à l'Institut Podiatrique du Québec pour les frais de chirurgie et des prestations médicales ou, le cas échéant d'autres services. Je comprends que je suis financièrement responsable des frais non couverts par mon assurance. J'autorise l'Institut Podiatrique du Québec à divulguer tout renseignement nécessaires dans le cadre de mon traitement, à des fins d'assurance.

Politique de dévoilement des informations du patient

Vous pouvez laisser des messages, discuter de mes traitements, de mes rendez-vous ou fournir tout autre information nécessaire avec les membres de ma famille, amis, mon représentant ou toute autre personne listée ci-dessous.

Je comprends que l’Institut de Podiatrie du Québec ne partagera pas mes informations avec des personnes qui ne figurent pas dans la liste ci-dessous, sauf dans une situation d'urgence ou ma santé est en danger. Je comprends également que ce consentement ne s’applique pas aux fournisseurs médicaux.

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